별첨 1	참가 신청서(필수제출)

성 명	한 글								성 별			□ 남 / □ 여
	영 문	여권과 동일(대문자)							생년월일			2000. 00. 00.
연락처	주 소
	휴대전화	010-0000-0000							이 메 일
	보호자 성명/관계								보호자 휴대전화			010-0000-0000
여 권	여권번호 (소지자 필수작성)	없는 경우 추후작성							여권 유효기간			※ 2025. 5. 3. 이후만 가능
소속	○○고등학교 ○학년 ○반 또는 ○○대학교 ○학년 ○○학과 학교 밖 청소년의 경우 기관명 또는 미기재 가능
사회적 배려대상 (해당자 체크)	□ 기초생활수급자 □ 저소득한부모가족 □ 다문화가족 □ 북한이탈자 □ 법정 차상위계층 □ 학교 밖 청소년 □ 가정 밖 청소년
	※ 참가신청서 제출 시 증빙서류 제출, 미제출시 불인정
선발우대사항 (해당사항 모두 체크 및 작성) ※ 참가신청서 제출 시 증빙서류 제출, 미제출시 불인정	□ 2024년 울산광역시 청소년상 수상자(제출서류 : 상장 사본)
	□ 진흥센터 청소년자치기구 활동 경력자(제출서류 : 활동증명서)
	□ 청소년시설 및 단체 주관 청소년활동 및 봉사활동 경력자 (제출서류 : 활동증명서, 봉사활동확인서)
	기관명		활동기간				활동내용						봉사활동시간 ※ 해당시 작성
	□ 일본어 구사능력자(표현력, 이해력 등) ※ 자가평가 후 체크
	□ 상 일본어를 능숙하게 구사				□ 중 일본어를 비교적 자유롭게 구사					□ 하 일본어 기초적인 수준으로 구사
	- 일본어 공인자격(JPT, JLPT) 해당자 작성(제출서류 : 자격증 사본)
	시험명					점수(급수)					취득일자
	□ 홍보 특기자(제출서류 : [별첨7] 작성본) ※ 블로그, 유튜브, 인스타그램 중 1가지 선택 : 간략하게 작성
건강상태	주요병력 및 신체이상 부위 : 현재 건강상태 : 약, 음식, 및 기타 알레르기 :							최근병력 : □고혈압 □저혈압 □당뇨 □심장질환 □간질 □기타 □최근에 수술을 함
해외체류 및 여행경험	국가 및 지역			기 간				활 동 내 용
[보호자 동의] ※ 고등학생 또는 동일연령의 청소년 해당 본인은 위 지원자의 보호자로서 모든 참가 안내사항 및 준수 요청사항 등을 숙지하였으며, 기재한 위 내용(건강상태, 선발우대사항, 개인정보 등 모든 사항)이 사실임을 증명합니다. 지원자가 2024년 울산광역시 청소년국제교류에 참가하는 것에 동의합니다. 보 호 자 성명 : (서명 또는 인) 지원자와의 관계 :
본인은 사전 준비기간 및 현지파견 기간 동안 인솔 기관의 안내와 요청에 성실히 따를 것을 약속하며, 위 내용 중 허위사실(건강상태, 선발우대사항, 개인정보 등 모든 사항)이 있을 경우 참가가 취소됨을 동의합니다. 또한 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 기관에 제공하는 것에 동의하며 2024년 울산광역시 청소년국제교류 참가자로 신청합니다. 2024년 8월 일 신청자 (서명 또는 인) 울산광역시청소년활동진흥센터장 귀하

추   천   서

∘ 소속학교 :

∘ 성    명 :

∘ 생년월일 :

본인은 위 청소년을「2024년 울산광역시 청소년국제교류 “우리가 함께 한-일” 청소년교류대표단」 단원으로 추천하며, 활동하는데 동의합니다.

※ 활동내용

- 파견기간 : 2024년 11월 3일(일)~11월 6일(수), 3박 4일

- 방문국가 : 일본 구마모토현

- 활동내용

1) 사전모임: 다문화이해·안전·성인지교육, 국제교류 프로그램 기획 및 준비, 발대식 등(약 7회)

2) 파견활동: 청소년교류활동, 현지 학교방문, 울산 홍보활동(캠페인 등), 역사문화탐방 등(1회)

3) 사후모임: 평가회의, 만족도조사 등(1회)

2024년  8월    일

학 교 장 :             (서명 또는 인)

담임교사 :             (서명 또는 인)

울산광역시청소년활동진흥센터장 귀하

별첨 2	학교장 추천서(필수제출, 고등학교 재학생 해당)

별첨 3	참가비 환불규정 서약서(필수제출)

본인은 다음의 환불규정을 숙지하고 있으며, 다음의 사항을 위배할 경우

본인의 책임이며 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

○ 참 가 비 : 50만원

- 총 참가비 200만원 중 150만원 지원

○ 포함사항 : 항공료(국적기), 숙박비, 식사비, 보험비, 현지 체재비, 사전활동비 등

○ 불포함 사항 : 여권발급비용, 로밍비, 예방접종비, 기타 개인경비

※ 단, 여권 만료 기간 2025년 5월 3일 이후만 가능(출발일자로부터 6개월 이상)

○ 여행자보험 : 참가자 전원은 파견기간(2024년 11월 3일~11월 6일, 3박 4일)동안 청소년활동배상책임보험, 해외여행자보험에 가입되며 기간 내 발생하는 상해와 질병에 대한 보장이 이루어 짐

○ 환불규정

주최·주관 기관 및 현지 사정에 의한 취소 시 전액 환불

출발일로부터 60일전 취소 시 항공료 수수료를 제외한 참가비 전액 환불

출발일로부터 45일전 취소 시 항공료 수수료를 제외한 참가비 70% 환불

출발일로부터 30일전 취소 시 항공료 수수료를 제외한 참가비 40% 환불

출발일로부터 30일 이내 취소 시 환불 불가(여행 관련 예약 및 공동물품 제작 완료 등)

※ 해외 출국에 문제가 되지 않는 사유로 취소 시에는 향후 국제교류 및 해외봉사활동 프로그램 참가에 제한이 있을 수 있음

상기 신청자와 보호자는 본 환불규정에 따를 것이며, 이로 인해 발생한

불이익에 대해서는 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2024년    8월     일

참가신청자 :                (서명/인)

보  호  자 :                (서명/인)

울산광역시청소년활동진흥센터장 귀하

별첨 4	개인정보 수집 및 활용 동의서(필수제출)

개인정보의 수집 및 이용목적	[개인정보 이용목적] • 국가 및 지방의 청소년활동 정책을 원활하게 수행하기 위한 본인 확인 절차에 이용 • 센터 프로그램 신청자 및 회원 관리 • 수료증 및 상장 등 발급에 필요한 개인정보 기재 시 이용 • 프로그램 홍보를 위한 SMS 및 안내문 제공 • 참가자 활동사진을 활용하여 홍보를 위한 각종 매체(인쇄, 방송, 신문, 책자, 포스터 등) 및 홍보물 제작에 이용 • 기타 프로그램과 관련된 서비스 [개인정보 수집항목] • 필수항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 여권번호, 학교, 학년, 학과, 사회적배려대상유무, 선발우대사항 정보, 건강상태, 해외체류 및 여행경험 정보
개인정보의 보유 및 이용기간	• 이 동의서는 향후 5년간 유효하며 보존기간 만료에 따른 연장 혹은 계속 활용의 동의는 센터 홈페이지를 통해 공지하겠습니다.
개인정보 제공 거부에 따른 제한사항	• 본인은 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 울산광역시청소년활동진흥센터 프로그램 참여, 활동확인서 발급 등에 제한이 있을 수 있습니다.
※ 울산광역시청소년활동진흥센터는 보유 목적 이외에 개인정보를 활용하지 않으며, 보유기간이 지나면 해당 개인정보를 즉시 파기합니다. 「개인정보 보호법 제15조」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용하도록 하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2024년 8월 일 참가신청자 : (서명/인) 보 호 자 : (서명/인) 울산광역시청소년활동진흥센터장 귀하

- 총 분량 A4용지 2매 이내

- 글자체: 맑은 고딕, 크기: 11P, 줄 간격 160%

- 문서편집 프로그램(ᄒᆞᆫ글)을 이용하여 작성

작성요령 : 블라인드 심사 예정으로 성명, 나이, 학교, 지역, 보호자의 직업 등 개인정보 작성 제한

별첨 5	자기소개서(필수제출)

□ 자기소개 및 지원동기(자신의 성격 및 장단점, 국제교류 지원동기 등)

□ 특기(춤, 태권도, 공예, 악기 등) 및 활동경험(특기와 활동경험을 국제교류에 적용할 방법 등)

□ 활동목표 및 계획(국제교류를 통해 얻고 싶은 것, 본인의 역할, 교류활동 프로그램 계획 등)

□ 일본(구마모토) 문화 중 관심 있는 분야(일본 문화에 대한 이해 등)

별첨 6	기관장 추천서(해당자 제출, 학교 밖/가정 밖 청소년)

추   천   서

∘ 소속기관 :

∘ 성    명 :

∘ 생년월일 :

본인은 위 청소년을「2024년 울산광역시 청소년국제교류 “우리가 함께 한-일” 청소년교류대표단」 단원으로 추천하며, 활동하는데 동의합니다.

※ 활동내용

- 파견기간 : 2024년 11월 3일(일)~11월 6일(수), 3박 4일

- 방문국가 : 일본 구마모토현

- 활동내용

1) 사전모임: 다문화이해·안전·성인지교육, 국제교류 프로그램 기획 및 준비, 발대식 등(약 7회)

2) 파견활동: 청소년교류활동, 현지 학교방문, 울산 홍보활동(캠페인 등), 역사문화탐방 등(1회)

3) 사후모임: 평가회의, 만족도조사 등(1회)

2024년  8월    일

기 관 장 :             (서명 또는 인)

담 당 자 :             (서명 또는 인)

울산광역시청소년활동진흥센터장 귀하

별첨 7	홍보특기자 증빙(해당자 제출)

※ 홍보특기자는 3가지 전형(블로그, 유튜브, 인스타그램) 중 1가지 선택

□ 블로그 : 국제교류활동 과정 및 활동결과 게시물 3개 업로드

□ 유튜브 : 국제교류활동 과정 및 활동결과 영상(10분~20분 내) 3개 업로드

□ 인스타그램 : 국제교류활동 과정 및 활동결과 카드뉴스(10페이지) 3개 업로드

※ 선택전형에 대한 본인 특기 증빙자료(블로그 운영계정, 영상제작물, 카드뉴스 제작물 등) 첨부하여 제출

※ 특기자 조건 : 2024년 12월 13일(목)까지 홍보결과물 3개 본인계정에 업로드

- 조건 불충족시 향후 진흥센터 활동에 제한이 있으며, 지원경비 일부 환수

※ 홍보결과물의 소유권은 주관기관(울산광역시청소년활동진흥센터)에 있으며 센터 블로그, 유튜브, 인스타그램에 업로드 예정

※ 주의사항 : 홍보결과물 단순 공유 지양, 재가공하여 업로드, 저작권 침해되지 않도록 제작

전형 선택	□ 블로그 □ 유튜브 □ 인스타그램
본인계정 아이디(인스타그램) 또는 링크(블로그, 유튜브)
특기증빙(캡쳐 또는 사진, 영상 : 유튜브 업로드) ※ 증빙(캡쳐, 사진, 영상) 인증 완료 후, 선발우대사항 반영됩니다.
증빙 1
증빙 2
증빙 3

※ 칸 추가, 변경 가능, 분량 3페이지 이내